財務省は、2026年4月28日の財政制度等審議会資料で、ケアマネジメント報酬について「自立・要介護度改善へのインセンティブ付け」を検討すべきだと示しました。現行の報酬体系では、利用者の状態が改善してもケアマネジメント報酬に反映されにくく、自立支援を後押しする仕組みになっていない、という問題意識です。

一見すると、もっともらしく聞こえるかもしれません。

介護保険は自立支援の制度であり、利用者の状態がよくなることを評価する。そう説明されれば、正しい方向性に聞こえるのかもしれません。

しかし、この議論には根本的な誤りがあります。

ケアプランの質を要介護度の改善で評価することは、ケアマネジメントの質を評価しているようで、実際には「改善しやすい利用者を担当しているかどうか」が軸になってしまうのです。

これは単なる制度設計上の小さな欠陥ではありません。介護保険制度そのものを、改善可能性の高い人に資源を寄せる制度へ変質させる危険があります。

介護保険法が求めるのは「その能力に応じた自立」である

まず確認すべきは、介護保険制度の目的です。

介護保険法第1条は、要介護状態となった人が「尊厳を保持」し、「その有する能力に応じ自立した日常生活」を営めるよう、必要な保健医療サービス・福祉サービスを給付する制度であると定めています。

ここで重要なのは、「その有する能力に応じ」という言葉です。

介護保険制度は、すべての利用者を同じ状態に近づける制度ではありません。要介護度を下げることだけを目的にした制度でもありません。本人の心身の状態、生活環境、家族関係、疾病、認知機能、地域資源を踏まえ、その人にとって可能な自立した生活を支える制度です。

• 要介護5の方が、肺炎や褥瘡を起こさず、自宅で家族と穏やかに過ごすこと。
• 認知症の独居高齢者が、地域の見守りやサービスを使いながら在宅生活を続けること。
• 末期がんの方が、本人の望む場所で最期の時間を過ごすこと。
• 言葉を発することはできなくなったけれどテクノロジーを使って自分の意思を伝えることができるようになること

これらはすべて、介護保険制度が支えるべき「その能力に応じた自立」です。

にもかかわらず、要介護度改善を報酬上の評価軸に据えれば、能力の出発点がまったく異なる利用者を、同じ物差しで比較することになります。

これは介護保険法の理念に沿った評価ではありません。むしろ、介護保険法が大切にしてきた「個別性」を、介護度という画一的な指標に押し込めるものです。

改善しやすい利用者ほど、ケアプランの差は見えにくい

財務省案の大きな問題は、「改善した」という結果を、ケアマネジメントの成果だと短絡的に結びつけている点にあります。

しかし、現場の実感はむしろ逆です。

改善可能性の高い利用者は、もともと回復のポテンシャルを持っています。退院直後で一時的に機能が落ちている方、本人の意欲が高い方、家族の支援力がある方、住環境が整っている方、経済的にもサービスを組み立てやすい方。こうしたケースでは、適切なリハビリ、福祉用具、通所サービス、訪問看護などの方向性が比較的見えやすく、関係者の合意形成も進みやすい傾向があります。

もちろん、そこにケアマネジャーの専門性が不要だという意味ではありません。
しかし、改善しやすいケースでは、本人の回復力や環境要因が成果に大きく影響します。担当者が誰であっても、一定の改善が見込めるケースは少なくありません。

一方で、ケアプランの質が本当に問われるのは、改善効果が見えにくいケースです。

こうしたケースでは、単にサービスを並べても生活は安定しません。本人の意思、家族の限界、医療との連携、行政や地域包括支援センターとの協働、緊急時対応、権利擁護、看取りの見通しまで含めて、ケアマネジャーが全体を組み立てる必要があります。

ここにこそ、ケアプランの差が出ます。

つまり、ケアマネジメントの質は、改善しやすい人をどれだけ改善させたかではなく、複雑な生活課題を抱えた人をどれだけ支えられたかに表れます。

質の高い事業所ほど、困難ケースを受けている

地域の中で信頼されている居宅介護支援事業所ほど、困難ケースの相談を受けやすくなります。

地域包括支援センター、医療機関、行政、サービス事業所、民生委員などから、「このケースを何とか見てもらえないか」と相談される事業所があります。そうした事業所は、単に件数をこなしているのではありません。地域のセーフティネットとして機能しています。

実際、特定事業所加算は、中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応、専門性の高い人材の確保、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価する制度として位置づけられています。

これは重要です。

現行制度は少なくとも一部において、「困難ケースを担う事業所こそ評価すべき」という考え方を持ってきました。

居宅介護支援事業所の特定事業所加算に関しても、困難ケースの対応が加算の算定要件に含まれています。ケアマネがチームとして対応できる体制があり、事業所内での研修の仕組みの整った、24時間相談対応可能な特定事業所こそ、困難ケースの支援を積極的に行うべきとされていました。

ところが、要介護度改善をインセンティブの中心に置けば、この考え方は反転します。

困難ケースを多く受ける事業所ほど、短期的な改善率は下がりやすくなります。改善しやすい利用者を多く担当する事業所ほど、数字上はよく見えます。結果として、地域で最も難しいケースを支えている事業所が不利になり、比較的成果が出やすい利用者を集める事業所が評価される構造が生まれます。

これは、質の高いケアマネジメントを評価する制度ではありません。

改善しやすい利用者を選ぶ制度です。

この制度が実現されたとき、最も恩恵を受けるのはどのような居宅介護支援事業所でしょうか。はっきり言います。地域包括支援センター運営法人併設の居宅介護支援事業所です。

多くのケースでは、地域包括支援センターが居宅介護支援事業所に利用者を紹介しています。改善可能性が高く、インセンティブにつながるであろう利用者がいれば、自法人の居宅介護支援事業所に紹介します。
これまでも疑問視されてきた地域包括支援センターの公平中立性がさらにゆがめられることは間違いないでしょう。

困難ケースでは、多機関連携そのものがケアマネジメントの質になる

ケアマネジメントの質は、利用者の介護度が下がったかどうかだけでは測れません。特に困難ケースでは、多機関連携をどう組み立てるかが支援の成否を左右します。

令和5年度のケアマネジメントに関する調査研究では、困難事例においてケアマネジャーが連携した機関・団体として、地域包括支援センター、介護サービス事業所・施設、医療機関が多いと報告されています。また、困難な状況が「解消した」または「ほぼ解消した」と回答した割合は36.9％である一方、「どちらとも言えない」が26.4％、「あまり解消していない」または「解消していない」が20.2％とされています。

※参照：地域包括ケアシステムにおけるケアマネジメントのあり方に関する調査研究事業報告書

この数字は、困難ケース支援の現実をよく表しています。

困難ケースは、ケアマネジャーが関わったからといって、きれいに解決するとは限りません。むしろ、完全な解決が難しい中で、生活の破綻を防ぎ、関係機関をつなぎ、リスクを抑えながら支援を継続することが求められます。

たとえば、認知症の独居高齢者について、服薬ミスや火の不始末、消費者被害、栄養状態の悪化を完全にゼロにすることは難しいかもしれません。しかし、訪問介護、通所介護、配食、主治医、薬局、地域包括支援センター、近隣住民をつなぎ、在宅生活の破綻を遅らせることはできます。

それは、要介護度改善という数字には表れにくい成果です。

しかし、介護保険制度にとっては極めて重要な成果です。

介護のアウトカムは「改善」よりも「維持」が中心である

そもそも、介護分野のアウトカムを医療のように「改善」中心で考えること自体に無理があります。

厚生労働省の介護サービスの質評価に関する資料では、老人保健施設や特別養護老人ホームにおけるアウトカム指標について、要介護度、認知症高齢者の日常生活自立度、障害高齢者の日常生活自立度などは、概ね9割程度が状態を維持し、改善または悪化といった変化が見られた利用者は1割程度にとどまったとされています。

※参照：厚生労働省「介護サービスの質の評価について　介護サービスの質の評価のあり方に係る検討委員会」

この数字は、非常に重い意味を持ちます。

介護の現場では、「維持」が多数派です。
そして、維持は決して「何も起きなかった」という意味ではありません。

転倒を防いだ。
誤嚥性肺炎を防いだ。
脱水や低栄養を防いだ。
褥瘡を回避した。
入院を回避した。
家族の介護破綻を防いだ。
認知症の方が地域で暮らし続けられた。
本人の望む場所で看取りを支えた。

これらは、介護の現場では大きな成果です。

しかし、要介護度改善という指標では評価されることはありません。

さらに同じ質評価資料では、転倒発生件数を報酬評価の対象とすることについて、8割の施設が反対したとされています。アウトカムを報酬に直結させることに対して、現場が強い警戒感を持っていたことがうかがえます。

なぜなら、転倒も、入院も、状態悪化も、事業所の努力だけで決まるものではないからです。本人の疾患、認知機能、生活歴、家族支援、住環境、地域資源、医療アクセスなど、多くの要因に左右されます。

これはケアプランも同じです。

改善したから良いケアプラン。
改善しなかったから悪いケアプラン。

この単純な評価は、介護の現実を見ていません。

財務省案は、介護保険を医療モデルで壊そうとしている

財務省案の本質的な問題は、介護保険を医療モデルで捉えていることです。

医療であれば、疾患の治癒、検査値の改善、在院日数の短縮といった指標が成果として扱われやすい領域があります。もちろん医療においても成果評価の単純化には危険がありますが、治療という目的が中心に置かれやすいことは確かです。

しかし、介護保険は治療の制度ではありません。

介護保険は、老い、障害、疾病、認知症、家族関係、住まい、地域とのつながりを含めて、生活を支える制度です。治すことではなく、暮らしを成り立たせることが中心にあります。

にもかかわらず、要介護度改善をインセンティブの中心に置けば、介護保険は「改善する人を評価する制度」へ変わっていきます。

それは、改善しない人の価値を低く見る制度です。
支援困難な人を後回しにする制度です。
看取り、認知症、重度者、独居、低所得、家族関係の複雑なケースを不利にする制度です。

その先にあるのは利用者の選別・利用者の切り捨てです。

今でさえケアマネは人手不足で、ケアマネによる支援にたどり着くことができないケアマネ難民も生まれています。末期がんなど、改善可能性の低く事業所の利益につながりにくい利用者は、ますます敬遠されていくでしょう。

「ケアマネが足りない！」ケアマネ受験資格緩和で招くさらなる崩壊！本当に必要なのは | 介護福祉ウェブ制作ウェルコネクト

2024年の介護保険法改正についてですが、かなり大部分が見えるようになってきました。 利用者２割負担の拡大や福

welconnect.net

ケアマネ不足は「資格取得要件3年に短縮」や「要件緩和」では絶対解決しない、その理由 | 介護福祉ウェブ制作ウェルコネクト

厚生労働省は、深刻化するケアマネ不足への対応として、ケアマネジャー（介護支援専門員）の資格取得要件を5年から3

welconnect.net

財務省案を肯定することは、単に報酬体系の一部を見直すことではありません。介護保険が本来守ってきた「その人の能力に応じた自立」という理念を、要介護度改善という単純な成果指標に置き換えることです。

それは、介護保険の理念を肯定しているように見せながら、実際には介護保険を否定するものです。

本当に評価すべきケアプランの質とは何か

では、ケアプランの質を評価する必要がないのか。

そうではありません。

漫然とサービスを積み上げるだけのケアプラン、本人の自立を阻害する過剰サービス、事業所都合に引き寄せられたプラン、医療連携やモニタリングが不十分な支援は、当然見直されるべきです。

問題は、何をもって質とするかです。

ケアプランの質を見るなら、要介護度改善という結果だけではなく、少なくとも次のような視点が必要です。

• 本人の意思や価値観が反映されているか。
• 生活課題が正確にアセスメントされているか。
• 家族の介護負担や限界を見立てているか。
• 医療、介護、行政、地域資源との連携が取れているか。
• リスクを予測し、緊急時対応を組み込んでいるか。
• 状態変化に応じてモニタリングとプラン変更が行われているか。
• サービスありきではなく、生活課題に基づいて支援が組み立てられているか。

これらは、要介護度改善のようにわかりやすい数字にはなりにくいものです。

しかし、ケアマネジメントの専門性はここにあります。

質の高いケアプランとは、改善しやすい人を改善させるプランではありません。
その人の状態と環境を見極め、必要な支援を過不足なく組み立て、生活の破綻を防ぎ、本人の尊厳と選択を支えるプランです。

インセンティブを入れるなら、まず「不利になる人」を考えるべき

自立支援や重度化防止に取り組む事業所を評価すること自体は否定されるべきではありません。限られた財源と人材の中で、ケアマネジメントの質を高める仕組みは必要です。

しかし、その評価軸を誤れば、制度は逆方向に働きます。

要介護度改善を中心にしたインセンティブは、改善しやすい利用者を優先する誘因を生みます。困難ケースを多く担う事業所を不利にします。数字に表れにくい支援を軽視します。

本当に制度設計をするなら、最初に問うべきは「どうすれば改善した人を評価できるか」ではありません。

• 重度者が不利にならないか。
• 認知症の人が不利にならないか。
• 終末期の人が不利にならないか。
• 独居や低所得の人が不利にならないか。
• 家族関係が複雑なケースを受ける事業所が不利にならないか。
• 地域の困難ケースを引き受ける事業所が、制度上損をしないか。

この問いを抜きにしたインセンティブ制度は、質の評価ではありません。利用者選別の制度です。

ケアプランの評価軸を間違えると、介護保険の理念が変わる

ケアプランの質を要介護度改善で評価することは、一見すると自立支援を促す制度に見えます。

しかし、実際には、利用者本人の回復可能性、家族支援、住環境、疾患、認知機能、経済状況といった条件に大きく左右されます。改善したから良いケアプラン、改善しなかったから悪いケアプランという評価は、ケアマネジメントの質を正しく見ていません。

むしろ、ケアプランの質が問われるのは、改善効果が見えにくい困難ケースです。

認知症、独居、医療依存、家族関係の悪化、虐待リスク、経済的困窮、看取り。こうしたケースを受け止め、生活の破綻を防ぎ、多機関連携を組み立てることこそ、ケアマネジメントの専門性です。

介護保険法が求めているのは、「改善可能性の高い人に資源を集中すること」ではありません。

その人の有する能力に応じた自立を、社会システムとして支えることです。

財務省のインセンティブ案は、この理念を踏み外しています。介護保険を、生活を支える制度から、改善する人を優先する制度へ変質させる危険があります。

介護保険制度の持続可能性を考えることは必要です。
しかし、制度を持続させるために、制度の理念を壊してしまっては意味がありません。

ケアプランの評価軸を間違えれば、現場の優先順位が変わります。
そして、最も支援を必要とする人ほど、制度の中心から押し出されていきます。

ケアマネジメントの質を問うなら、要介護度改善という粗い数字ではなく、困難な生活をどう支えたのか、本人の尊厳と選択をどう守ったのか、地域の支援をどう組み立てたのかを見なければなりません。

編集：
介護福祉ウェブ制作ウェルコネクト
編集部（主任介護支援専門員）

ケアマネジャーや地域包括支援センターなど相談業務に携わった経験や多職種連携スキルをもとに、介護福祉専門のウェブ制作ウェルコネクトを設立。情報発信と介護事業者に特化したウェブ制作サービスとAIを活用した業務改善提案を行う。

お問い合わせ

LINE公式

すでに介護保険制度の次期改定にむけた議論が盛んにおこなわれています。

2024年改定は事業者にとって逆風になるんじゃないかという意見が強く、おそらくこのまま大幅なマイナス改定路線で進むと思われます。じゃあなんのための消費税増税だったのか、全額社会保障の財源に充てるための増税じゃなかったのか、とか、思うところはいろいろありつつ、話が長くなるので少し置いておいて。

その中でも白熱しているのが、「福祉用具貸与のみ」のケアプランは、居宅介護支援事業所が受け取る居宅介護支援費を減額するべきだ！と財務省が指摘した問題です。

福祉用具貸与のみのケアプラン、介護報酬のカットを　財務省　2024年度からの実施を主張

今後の介護保険制度の見直しもテーマとなった13日の財政制度等審議会・財政制度分科会 − 。財務省は居宅介護支援のケアマネジメントについて、ケアプランが福祉用具貸与のみのケースの介護報酬を引き下げるべきと重ねて主張した。

新たに利用者負担を導入することと併せて、2024年度から実現すべきと訴えた。

膨張を続ける給付費の抑制につなげたい考え。40歳以上の保険料負担が重くなり過ぎるのを防ぐ狙いもある。来月にもまとめる審議会の提言（建議）に盛り込み、政府内で実現を働きかけていく構えだ。

財務省は介護報酬を引き下げる根拠を、「サービスの内容に応じた報酬体系とすること」と説明。福祉用具貸与のみのケースは他と比べて労力が少ない、という認識に基づき論陣を張っている。

介護のニュースサイト　jointより

今回は福祉用具のみのケアプランの減額問題について、これまでの経緯も踏まえて問題点を紹介していきます。

そもそも福祉用具貸与のみのケアプランは簡単なのか？

福祉用具のみのケアプランとは

「福祉用具のみのケアプラン」とは、介護保険の給付対象サービスが福祉用具貸与（レンタル）しか存在しないケアプランです。もちろん、ケアプランを作成するのは居宅介護支援事業所のケアマネジャーです。

例えば、
歩行補助つえや歩行器などをレンタルで利用しているけれど、訪問介護やデイサービスなどの利用はしていない、というケースがこれに該当します。

財務省は「福祉用具貸与のみのケアプランなんて手間もかからないから簡単でしょ」みたいな言い分をするんですけれど、果たしてそうでしょうか。

財務省の提言では、レンタル価格1,500円（１割負担であれば利用者負担150円）の杖をレンタルするのに対して、ケアマネに支払われる居宅介護支援費10,000円として計算しています。

1,500円のサービス（福祉用具レンタル）のために1万円（居宅介護支援費）の介護給付費が発生して、財政負担しなきゃいけないのはおかしいじゃないかという言い分のようです。

財務省の提言内容が明らかに的外れだといえる根拠

以上が財務省の言い分ですが、個人的に思う部分を羅列して書いてみます。

• 福祉用具のレンタルと単純に言っても、利用者の状態に合わせて適切な品目を選定、追加するなど、状態に合わせて変更する必要がある。福祉用具の種類が追加するたびにケアプランを変更しているので、手間は変わらない。
• 福祉用具のレンタル価格も基準に応じて見直しを行っていることから、単位数がコロコロ変わって手間も多い。
• ケアプランにはインフォーマルサービスを位置付けることを厚生労働省にゴリ押しされ続けて、給付対象は福祉用具だけだから報酬カットしますというのはそもそもおかしい。
• 末期がんなどの利用者は、訪問看護も介護保険から抜けて医療保険対象になるので、介護保険サービスは福祉用具のみになる場合が圧倒的に多い。厚生労働省がケアマネに終末期の対応をこれまで求めてきたのと逆行している。
• そもそも利用しているサービスが何であれ、インテーク・アセスメント・プランニング・担当者会議・給付管理・モニタリング・評価といったケアマネジメントプロセスは変わらないので、手間が少なくなることはない。

こうやってみると、どれだけ財務省の指摘が的外れなのかわかると思うのですが。

ぶっちゃけ、福祉用具のみのプランでめちゃくちゃ大変なケースいくらでもありますから。

がん末期で、訪問看護が毎日訪問し、訪問診療にも同席してカンファレンスを開催。入浴の希望はないので訪問入浴は利用せず、介護用ベッドと付属品のレンタル・褥瘡予防用マットのレンタル・車いすのレンタルを利用。その他、在宅酸素や点滴使用して、点滴台は自費レンタルでとか。急激に状態進行しているので、褥瘡予防用マットレスや車いすの変更頻度も高く、その都度ケアプランを見直したり。医療保険は高額療養になるから訪問診療や訪問看護は利用できるけれど、お金がないから福祉用具以外のサービスは利用したくても利用できないとか。そんなケース、ゴロゴロありますよ。それでも、財務省から言わせれば「労力が少ない」ケアプランなんですよ。
まあ、現場を知らない人が言いそうなことです。

あと、インフォーマルサービスについては、別の記事でもまとめていますので、そちらも併せてご確認ください。介護保険対象外のインフォーマルサービスが多く、給付対象は福祉用具だけというケースもあります。訪問介護だって人手不足だし、インフォーマルでどうにかしなきゃいけないパターンだってこれからますます増えていくと思うんですよ。訪問介護や通所介護は総合事業対象になったら必然的に介護保険サービスが福祉用具だけになる事もあるでしょうし。

ケアマネ特定事業所に多様な主体によるサービス位置づけ義務化へ。そもそもインフォーマルサービスって何・・・？ | 介護福祉ウェブ制作ウェルコネクト

介護保険の制度改定が4月1日に行われます。 今回の制度改定については、報酬単価や加算が変更されるだけでなく、運

welconnect.net

（ついに）介護支援専門員協会からもまっとうな批判が

そして、ケアマネの業界団体である日本介護支援専門員協会からも、（ついに）まっとうな反論が示されました。

日本介護支援専門員協会：福祉用具貸与サービスの単独利用における居宅介護支援の実態調査報告書

日本介護支援専門員協会がこれほどまっとうで根拠をもとにした反論をしたことはなかったかもしれないと思うくらい、論点が整理されていますね。

「福祉用具のみプラン」驚きの調査結果！

調査結果では、財務省が問題と指摘していた「歩行補助杖貸与のみを利用」しているプランは給付対象者全体の1.2%にしか過ぎなかったということです。

たったの1.2％です。

それをモデルに仕立てて、対象を福祉用具のみ利用者全体に膨らませ、あたかも居宅介護支援事業者が、サービスの必要ない高齢者に100円だからと杖をレンタルさせて、甘い蜜を吸い続けていると喧伝しているのです。たった1.2%だけですよ。

そして、介護保険制度の要である居宅介護支援のサービスの評価を下げ、報酬をカットしようとしているのです。

どんだけ悪意の塊なんでしょう。

介護支援専門員協会は財務省に物を言える団体になれるのか

ただ残念なのは、調査対象者の少なさですね。回答率は63.9％。580名にしかアンケートを徴収できていないということがわかります。

有効回答者が545名しか得られなかったと。

協会員以外にも対象広げてアンケート取ってもいいくらいだとは思いますけど。アンケート回収期間も短いし年度末だし、それを考えればよくやったと評価してあげたい調査だと思います。グッジョブです。

介護支援専門員協会がこのように現場の声や実情を伝えていくことができれば、ここまで財務省が暴走することはなかったのかもしれませんが、ちょっと遅きに失した感もあります。

この議論は今に始まったことではない

でも、この議論って、実際は今に始まったことではないんですよね。

平成26年11月の介護給付費分科会という介護保険改正の道筋を決める厚生労働省の分科会でもこの議論が出てきています。

実は平成26年の時点でもこのような議論があったことがわかります。

こういう芽がいつまでもくすぶり続けて、いつの間にか既定路線になっていくのが最近のパターンですよね。居宅介護支援費の利用者自己負担問題や、利用者負担の原則２割問題なんかもそうですよね。

今回の福祉用具のみプランの減額問題も、最初に出てきた段階でしっかり根拠を持って叩いておくべきだったのかもしれません。

時期介護保険改正に向けて、ケアマネは誇りと責任を持って

つらつらと言いたいことを書いてきましたが。。。

財務省はこれだけ不景気が続いて国民の財産を奪っておきながら、財政が苦しいと言って社会保障にかかるお金に平然と手を付けると。それだけならまだしも、誰かを悪者に仕立て上げて陥れ、社会の議論を誘導しようとする手法は本当に悪辣だと思います。

ケアマネ批判に関しても、公正中立なケアマネジメントができていないとされるサービス付き高齢者向け住宅などの実質併設施設のケアプランを引き合いに出して、ケアマネジメントの質を批判し、ケアマネ全体の評価を下げようとする。

毎度財務省のやり方ですし、これに疑問を感じない厚生労働省も何もわかっちゃいないし、業界団体の反論なんて薄っぺらいもんでほぼノーガード。どうなっているの？

きっと今後も2024年の介護報酬改定に向けて、給付費削減や利用者負担など、厳しい情報が増えていくでしょう。

ケアマネは誇りと責任を持って、このような戯言に徹底的に反発していくべきではないでしょうか。

みなさんもそう思いません？